本大綱對(duì)應(yīng)教材版本為：《醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)》（第3版），周綠林、李紹華主編，科學(xué)出版社，2016年版。

高綱1789

江蘇省高等教育自學(xué)考試大綱

28851　醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)

南京醫(yī)科大學(xué)編（2019年）

江蘇省高等教育自學(xué)考試委員會(huì)辦公室

一、課程性質(zhì)及其設(shè)置目的與要求

（一）課程性質(zhì)和特點(diǎn)

《醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)》課程是我省高等教育自學(xué)考試衛(wèi)生事業(yè)管理（本科段）專業(yè)的一門重要專業(yè)選修課程，其任務(wù)是培養(yǎng)衛(wèi)生事業(yè)管理專業(yè)應(yīng)考者系統(tǒng)學(xué)習(xí)醫(yī)療保險(xiǎn)的基本理論與實(shí)務(wù)操作，具體了解和掌握醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的構(gòu)成要素，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、管理和支付控制，我國對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制的選擇，醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)供求均衡的實(shí)現(xiàn)，了解和掌握建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)及補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，形成多層次醫(yī)療保障體系的意義。同時(shí)進(jìn)行國內(nèi)外醫(yī)療保險(xiǎn)模式的比較，為我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革提供借鑒，了解城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的改革進(jìn)程，了解新醫(yī)改進(jìn)展及醫(yī)療保障體系建設(shè)，在將來的衛(wèi)生工作中，為我國的衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展培養(yǎng)合格的管理人才。

本課程在內(nèi)容結(jié)構(gòu)上可以分為五個(gè)部分：第一部分1-2章，主要介紹醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的構(gòu)成要素、相互聯(lián)系及各自的特點(diǎn)和作用，以及醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)的一些基本概念和理論基礎(chǔ)知識(shí)；第二部分為3-8章，主要介紹醫(yī)療保險(xiǎn)供求及供需平衡的實(shí)現(xiàn)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金從籌集到使用管理、費(fèi)用償付與控制的一系列問題；第三部分9-10章，主要介紹醫(yī)療保險(xiǎn)范圍與基本醫(yī)療的界定，醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)定點(diǎn)管理、醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)目錄管理，異地就醫(yī)和轉(zhuǎn)移接續(xù)管理，醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制的模式以及醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)涵、特征及醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理的程序和方法等；第四部分為11-13章，主要介紹醫(yī)療保險(xiǎn)法律制度及對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方、需方、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)行為的監(jiān)督，醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)價(jià)的方法及指標(biāo)體系，醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)等；第五部分為14-18章，評(píng)述國外醫(yī)療保險(xiǎn)制度幾種主要模式的特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，介紹城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度的構(gòu)建，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的形式及建立多層次醫(yī)療保障體系的必要性，探討進(jìn)一步完善我國城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的對(duì)策建議。在闡釋醫(yī)療保險(xiǎn)政策分析的基本范疇、基本因素和目標(biāo)的基礎(chǔ)上，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策分析的一般步驟、技術(shù)方法和我國醫(yī)療保險(xiǎn)政策實(shí)施的成效、問題及未來著力點(diǎn)進(jìn)行了深刻論證。

（二）本課程的基本要求

1、了解并掌握醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)的基本概念和理論知識(shí)；

2、掌握醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的構(gòu)成要素及各自的特點(diǎn)和作用；

3、理解并掌握醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集、管理和費(fèi)用償付控制的重要性及其方式；

4、了解我國醫(yī)療保障制度改革發(fā)展的進(jìn)程并對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策存在的問題提出改進(jìn)建議；

5、了解并掌握國外醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的模式、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)及對(duì)我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的啟示；

6、掌握建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)及補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，形成多層次醫(yī)療保障體系的意義。

（三）相關(guān)課程

因本課程屬于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)，所以學(xué)習(xí)本課程前最好對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)學(xué)有系統(tǒng)的學(xué)習(xí)和掌握，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步學(xué)習(xí)《醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)》，將會(huì)收到更好的學(xué)習(xí)效果。通過對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)學(xué)的學(xué)習(xí)將有助于我們對(duì)一些基本的概念和理論有一個(gè)初步的了解和掌握，便于我們更好地掌握醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)方面的知識(shí)。

二、課程內(nèi)容與考核目標(biāo)

第一章  緒論

1、課程內(nèi)容

本章主要介紹風(fēng)險(xiǎn)、疾病風(fēng)險(xiǎn)、保險(xiǎn)的概念，社會(huì)保險(xiǎn)的概念及特征、功能，醫(yī)療保險(xiǎn)的概念、分類、基本屬性、基本特征、基本原則、社會(huì)作用，醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)的研究方法和學(xué)習(xí)意義。

2、學(xué)習(xí)目的與要求

通過本章的學(xué)習(xí)，應(yīng)當(dāng)理解并掌握醫(yī)療保險(xiǎn)的概念和基本原則，理解醫(yī)療保險(xiǎn)的基本屬性、社會(huì)保險(xiǎn)的功能，了解醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)的研究方法和學(xué)習(xí)醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)的意義。

3、考核知識(shí)點(diǎn)與考核要求

（1）領(lǐng)會(huì)：風(fēng)險(xiǎn)的概念，醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)的研究方法和學(xué)習(xí)意義。

（2）掌握：疾病風(fēng)險(xiǎn)的概念和特點(diǎn)，保險(xiǎn)的概念，社會(huì)保險(xiǎn)的概念、特征和功能，醫(yī)療保險(xiǎn)的概念、基本屬性、基本特征和社會(huì)作用。

（3）熟練掌握：醫(yī)療保險(xiǎn)的分類，醫(yī)療保險(xiǎn)的基本原則。

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